Ja, ik word lid van de Club van 44
en sponsor de Pintenwippers voor € 44,00 per jaar.
Ik ben bekend met de voorwaarden.

Geslacht:      Mevrouw   De heer
Voorletters:    
Voorvoegsels: 
Naam:         
Adres:        
Postcode:     
Plaats:       
Telefoonnr:   
E-mail:       
Opmerkingen: